Président  Jean Luc BLAUEL    cv-jura@kbleu.net

CLUB VOSGIEN DE FERRETTE

Siege social - 19, rue St Bernard  68480 FERRETTE

Secrétariat : cvferrette.secretariat@orange.fr

 

 

Je soussigné(e) demande mon admission comme membre 

du club vosgien de Ferrette du Jura Alsacien

 

Membre principal

Nom & Prénom

 

Date de naissance

 

Profession

 

Adresse (n° et rue

 

Code postal – Localité

 

Téléphone (fixe et portable)

 

E-Mail

 

Membre du même foyer (conjoint)

Nom & Prénom

 

Date de naissance

 

Profession

 

Enfants mineurs (assurés par l’adhésion d’un parent ou grand parent membre)

Enfant 1

Nom & prénom  /  Date de naissance

 

Enfant 1

Nom & prénom  /  Date de naissance

 

Enfant 1

Nom & prénom /  Date de naissance

 

 

Mon règlement : cotisation 2018  (assurance incluse)

 

Concernant les enfants mineurs…

Je reconnais être le parent/tuteur légal des enfants mineurs indiqués sur le présent bulletin d’adhésion et accepte sans réserve d’en assumer la pleine et totale responsabilité lors des activités organisées par le Club Vosgien de Ferrette du Jura Alsacien. Si je confie mon enfant à un autre membre, je lui remettrai une autorisation parentale nominative de prise en charge ayant valeur de décharge de responsabilité de l'animateur et de l’association. Je veillerai à ne pas exposer mon enfant à des difficultés qu’il ne peut gérer et/ou assumer à son âge et qu’il n’a aucune contre-indication médicale.

 

Montant de la cotisation par adhérent est de 20 €  pour l’année en cours

cotisation par couple (conjoints) est de 30 €

Paiement  par chèque bancaire à l’ordre de : Club Vosgien de Ferrette

 A envoyer avec le présent document au siège du club :  Jean-Luc BLAUEL  19, rue St Bernard  68480 FERRETTE   

 

L’adhésion au Club Vosgien de Ferrette                                                                                                           

nécessite  un certificat médical attestant de l’aptitude physique à pratiquer la randonnée pédestre.

                         

J’ai découvert le club par

      

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    Lu et approuvé                                              Signature